| 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
受理岗签字签章 |
|
档案编号 |
|
| 申请人信息 |
姓名 |
|
性别 |
|
出生日期 |
|
国籍 |
|
| 身份证明名称 |
|
号码 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
照片 |
| |
号码 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 住所地址 |
|
| 联系地址 |
|
| 联系电话 |
|
邮政编码 |
|
| 申请业务种类 |
申领 |
□初次申领 |
申请的准驾车型代号 |
|
现准驾车型代号 |
|
| □增加准驾车型 |
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项： |
| □持军警驾驶证 |
□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 A所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 A A初次领证日期 有效期截止日期 A |
| □持境外驾驶证 |
| 换证 |
□有效期满 |
有效期截止日期 |
|
有效期限 |
|
| □转入 |
转入原因 |
□户籍迁入 □来本地居住 |
原驾驶证档案编号 |
|
| □达到规定年龄 |
现准驾车型代 号 |
|
申请的准驾 车型代号 |
|
注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。 |
| □自愿降低准驾 |
| 补证 |
□身份信息变化 |
变化事项 |
|
变化后内容 |
|
| □证件损毁 |
原因 |
|
| □补证 |
|
| □注销 |
|
| 注销 |
申请方式 |
□本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请 |
本人签字: . 年 月 日 |
| 委托代理 |
代理人/监护人姓名 |
|
身份证明 |
|
号码 |
|
| 住 址 |
|
| 申告的义务和内容 |
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； |
| 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； |
|
| 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； |
|
申 请 人 签 字 |
|
| 六、驾驶许可依法被撤销未满三年； |
|
| 七、机动车驾驶证被暂扣； |
|
| 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 |
|
年 月 日 |
| |
|
