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附件5:机动车驾驶人身体条件证明
http://wzjg.66wz.com    2007-04-11 09:32  

机动车驾驶人身体条件证明
 
申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名   性别   出生日期   国 籍  
身份证明名称   号码                                    
申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号   档案编号   照片
申 告 事 项 本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况

□器质性心脏病       □癫 痫            □美尼尔氏症           □眩 晕         □癔 病         □震颤麻痹            □精神病      □痴呆                    □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

                            身高(cm)   辨色力   (医疗机构章)
   左眼 是否矫正 □是    □否
右眼 □是    □否    
   左耳    左上肢
右耳 右上肢
躯干和颈部      左下肢
右下肢
申请人签字: 医生签字:

 
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