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附件5:机动车驾驶人身体条件证明
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2007-04-11 09:32
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机动车驾驶人身体条件证明 |
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申请 人 填 报 事 项 |
申 请 人 信 息 |
姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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国 籍 |
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身份证明名称 |
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号码 |
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申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 |
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档案编号 |
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照片 |
申 告 事 项 |
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 |
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 |
医 疗 机 构 填 写 事 项 |
身高(cm) |
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辨色力 |
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(医疗机构章) |
视 力 |
左眼 |
是否矫正 |
□是 □否 |
右眼 |
□是 □否 |
年 月 日 |
听 力 |
左耳 |
上 肢 |
左上肢 |
右耳 |
右上肢 |
躯干和颈部 |
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下 肢 |
左下肢 |
右下肢 |
申请人签字: |
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医生签字: |
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